Planos de saúde: saiba como garantir seus direitos

Sete em cada dez reclamações registradas na ANS contra operadoras de planos de saúde no ano passado estavam relacionadas à cobertura. Veja quais foram as principais queixas e como agir

Se for preciso, o paciente deve recorrer à Justiça para assegurar o tratamento (Thinkstock)

Se for preciso, o paciente deve recorrer à Justiça para assegurar o tratamento (Thinkstock)

Em 2013, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) registrou 102 232 reclamações de consumidores insatisfeitos com sua operadora de plano de saúde, sendo 72% delas referentes a questões de cobertura. A tabulação anual dos registros de queixas é um parâmetro fundamental no trabalho da agência. “É importante registrar a reclamação na ANS. Assim, a queixa entra na estatística da operadora e a agência consegue punir a empresa, proibindo a venda de novos planos”, explica Julius Conforti, advogado especialista em saúde.

A cada três meses, a agência avalia a relação de reclamações e pune as operadoras líderes de queixas com a suspensão da venda de novos planos. Atualmente, estão suspensas as vendas de 123 planos de 28 operadoras de saúde.

1 – A operadora se recusa a cobrir determinado procedimento

saude-medicina-medico-plano-20140912-06-copy-size-620

O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos – a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano – mas a Lei nº 9656/98 dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, como é o caso da reprodução assistida para casais com infertilidade

Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique – pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto.

2 – O contrato foi suspenso por falta de pagamento

saude-medicina-medico-plano-20140912-03-size-620

O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei nº 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano

Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano.

3 – Os prazos de atendimento não estão sendo cumpridos

saude-medicina-medico-plano-20140912-05-copy-size-620

O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para a marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização – principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento

Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça. Segundo a advogada Renata Vilhena Silva, questões relacionadas a planos de saúde são julgadas com prioridade, e as liminares saem em 48 horas ou até no mesmo dia.

4 – O reajuste foi abusivo

saude-medicina-medico-plano-20140912-04-copy-size-620

O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias – o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. Em geral, a Justiça vê como abusivo o aumento superior a 30%

Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data de vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento.

5 – O valor do reembolso é irrisório

saude-medicina-medico-plano-20140912-07-copy-size-620

O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora

Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral.

Fonte: Veja

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *