Category Archives: Defesa do Consumidor

Direitos do(a) paciente: Aposentadoria por invalidez

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A condição de paciente oncológico não significa que ele está inabilitado para o trabalho. Apenas em casos de incapacidade é possível solicitar a aposentadoria por invalidez.

Diretos do(a) paciente: Isenção do Imposto de Renda

Os pacientes que recebem benefícios como pensão ou aposentadoria podem solicitar a isenção do Imposto de Renda.

Vale destacar que a isenção acontece apenas sobre o benefício previdenciário.

Isenção do Imposto de Renda

Onde solicitar: Para solicitar o benefício, é preciso procurar o órgão responsável pelo pagamento da aposentadoria, pensão ou reforma, como a Previdência Social.

Plano de saúde tem novo prazo para atender e dar resposta ao consumidor

Novas regras entraram em vigor dia 15 de maio. Operadora que descumprir está sujeita à multa

Plano de saúde tem novo prazo para atender e dar resposta ao consumidor

Os planos de saúde tem novo prazo para atender e responder aos consumidores sobre solicitações de exames e consultas e outros serviços médicos e manter canais de contato presencial e telefônico com seus clientes desde o dia 15 de maio. A mudança foi anunciada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no dia 15 de janeiro.

Direitos do(a) paciente: PIS/PASEP

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O PIS/PASEP é o rendimento depositado mensalmente pela emissão de um cadastro de dados dos trabalhadores.

Direitos do(a) paciente: FGTS

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Todo o trabalhar que atua no regime CLT, tem mensalmente 8% do seu salário depositado em uma conta, como forma de uma poupança que geralmente é resgatado no desligamento do empregado pelo atual empregador.

Direitos do(a) paciente: Auxílio doença

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Quando o paciente oncológico está temporariamente afastado do trabalho por conta da doença e/ou tratamento, ele pode solicitar o acesso ao benefício. Ele é exclusivo para contribuintes e não dá o direito para adesões feitas com a finalidade de cobrir a doença pré-existente.

Direitos do(a) paciente – Plano de Saúde

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Carência: Alguns usuários de planos de saúde sofrem muitas vezes com a carência exigida pelos planos para que seja realizada a cobertura de alguns procedimentos de alto custo. Para estes exames e tratamento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estimula o prazo máximo de 24 meses de carência. Ou seja, se você foi diagnosticado com a doença, até pode fazer um plano de saúde, mas não terá acesso aos tratamentos e exames necessários devido à carência.

Direitos do(a) paciente – SUS

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Criado em 1988 pela Constituição Federal, o Brasil tem como regente da saúde pública o Sistema Único de Saúde, SUS. O modelo deve garantir para toda e qualquer pessoa o acesso ao serviço público de saúde.

Na teoria é fácil de compreender, mas o fato é que infelizmente, o sistema tem falhas e muitos pacientes de diversas patologias são prejudicados neste processo, o que muitas vezes causa a morte de quem está nas filas esperando atendimento e tratamento.

Uma opção é que a população tenha o direito à informação sobre quais são seus direitos dentro desse sistema, e assim, exigi-los em prol da própria saúde ou de algum familiar.

Direitos:

– Acesso a todo e qualquer procedimento e tratamento de saúde

– Atendimento personalizado para cada paciente

– Atendimento hospitalar, ambulatorial, realização de exames e medicação

– Direito de recusa do tratamento, desde que informado adequadamente sobre os riscos e consequências

– Medicamentos gratuitos para tratamento, mesmo que eles não estejam na lista de disponibilizados pelo SUS

– Prescrição médica legível e com o nome genérico das substâncias

– Informações e atendimento de forma clara e completa por parte do corpo médico

– Acesso aos resultados dos exames

– Sigilo de seus dados pessoais, bem como, de seu histórico médico

– Ter acompanhante, caso queira e se menor de idade, durante as consultas, exames e na hora da internação

– Ter acompanhante, caso queira e se maior de 60 anos, durante a internação

Estes são apenas alguns dos direitos para os usuários do SUS. Você pode conferir a Carta dos Usuários da Saúde, desenvolvida pelo Ministério da Saúde, disponível no Portal da Saúde.

Lei dos 60 dias

Para quem for diagnosticado com câncer, o SUS tem uma lei que garante ao paciente o início do tratamento no prazo máximo de até 60 dias. O prazo começa a valer a partir do primeiro dia em que o diagnóstico foi assinado em laudo.

Assim, o serviço de saúde responsável pelo atendimento do paciente é responsável por orientá-lo em qual o local e como o paciente deve proceder para iniciar seu tratamento. É considerado o início do tratamento quando ocorre a realização da terapia de tratamento, que pode variar de um processo cirúrgico ou terapias de radioterapia, quimioterapia e outros.

Se o paciente oncológico não iniciar seu tratamento neste prazo máximo, deve-se procurar a Secretaria de Saúde do seu município para sanar o problema. Estes casos são tratados regionalmente.

Em casos em que mesmo assim o paciente não teve o tratamento iniciado, ele pode acionar a justiça para que seu direito como cidadão seja cumprido. Essa medida pode ser feita por meio da Defensoria Pública, onde o paciente não terá gastos com essa demanda judicial.

Fonte

Justiça obriga poder público a fornecer tratamento a paciente com câncer

Maranhão, Piauí e Teresina terão que bancar tratamento homem com câncer de próstata.

A Justiça Federal no Piauí, em sentença proferida pelo juiz federal titular da 8ª Vara Federal, Daniel Santos Rocha Sobral, condenou a União Federal, o Estado do Piauí, o Estado do Maranhão e o Município de Teresina a custear todo o tratamento do paciente L. P. da S., que sofre de neoplasia maligna na próstata, de forma gratuita e continuada.
O autor da ação buscou provimento que lhe assegure a imediata assistência médico-hospitalar a fim de combater a doença que lhe acomete, bem como a sua inclusão no Programa de Tratamento Fora do Domicílio (TFD).

Embora a União e os Estados do Piauí e Maranhão tenham argumentado como obstáculo à pretensão autoral, ilegitimidade passiva, o magistrado destacou que a Constituição Federal estabelece, em seus artigos 196 e 198, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, do qual não pode se furtar em qualquer de suas esferas federativas.

Em seu texto decisório, o juiz federal Daniel Santos Rocha Sobral ressaltou ainda que “a situação em exame, além de ferir direito social garantindo constitucionalmente, possui caráter discriminatório, consubstanciando-se em clara ofensa ao princípio da igualdade, também previsto na Constituição Federal”. Dessa forma, determinou que o Estado do Maranhão custeie as despesas com transporte e hospedagem do autor e acompanhante, necessárias à realização do tratamento fora do domicílio do paciente, sob pena de cominação de multa. E no caso de o tratamento efetivamente se realizar em Teresina, deverá a União Federal repassar o respectivo recurso para o Estado do Piauí.

Fonte: Portal O Dia

Doentes terminais são vítimas de bando em hospitais privados

Delegado investiga estelionatários que ‘vendem’ remédios e diz que há funcionários envolvidos

Rio – A Polícia Civil investiga uma quadrilha especializada em aplicar golpes em parentes de pessoas internadas em hospitais privados de Volta Redonda, no Sul Fluminense, e até em outros estados. O último registro feito na 93ª DP (Volta Redonda), no dia 2, teve como alvo familiares de idoso que estava no Hospital da Unimed, no bairro Belvedere. O criminoso fez contato com a mulher de um paciente com suspeita de ter câncer, fingiu ser um médico daquela unidade de saúde e ofereceu medicamento de R$ 10 mil, que não estaria disponível na unidade. Preocupada, a família acabou comprando o remédio, que nunca recebeu.

O delegado Antônio Furtado, da 93ª DP, convocou 34 funcionários da Unimed, incluindo o médico que atendeu o idoso, para prestar depoimentos a partir de hoje. “Todos que estavam de plantão no dia 2 vão depor. Não tenho dúvida da participação de funcionários do hospital no esquema, pois o bando tem acesso a informações privilegiadas de pacientes. É uma das formas mais sórdidas de crime, pois o golpista se vale do desespero de pessoas em estado terminal e seus familiares”, disse o delegado.

Familiares de um idoso que estava com suspeita de câncer no Hospital da Unimed em Volta Redonda foram alvos dos criminosos, no dia 2 Foto:  Divulgação

Familiares de um idoso que estava com suspeita de câncer no Hospital da Unimed em Volta Redonda foram alvos dos criminosos, no dia 2
Foto: Divulgação

ANS suspende venda de 123 planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, a suspensão da venda de 123 planos de saúde de 28 operadoras. A medida entrará em vigor no próximo sábado, dia 16. De acordo com a agência reguladora do setor, a suspensão se deve ao descumprimento dos prazos máximos de atendimento e por negativas indevidas de cobertura. Esse é o resultado do 10º ciclo do Monitoramento da Garantia de Atendimento, criado no final de 2011 com o objetivo de solucionar de maneira mais rápida os problemas de assistência aos usuários de planos de saúde. Desde o início do programa, 991 planos de 141 operadoras já tiveram as vendas suspensas. A medida é aplicada com base nas reclamações recebidas nos canais de relacionamento da agência. O 10º ciclo de monitoramento se baseou em 13.009 reclamações dos consumidores, feitas entre os dias 19 de março e 18 de junho deste ano.

Diretor-presidente da ANS, André Longo, destacou a importância de os consumidores reclamarem se tiverem problemas com os planos Foto: Ana Branco

Diretor-presidente da ANS, André Longo, destacou a importância de os consumidores reclamarem se tiverem problemas com os planos Foto: Ana Branco

Estado é condenado a fornecer remédio para tratamento de criança com epilepsia

Farma Supply

 

O juiz titular da 3ª Vara de Fazenda Pública e Registros Públicos de Campo Grande, José Ale Ahmad Netto, condenou o Estado de Mato Grosso do Sul a fornecer gratuitamente ao autor R.T.C., o medicamento KEPPRA 250 mg, pelo tempo necessário ao seu tratamento da patologia de Epilepsia.

Consta no autos que o autor, uma criança de 6 anos, é portador da síndrome epiléptica especial CID G 40.5, desde 1 ano de idade,  além de ser fármaco-resistente e apresentar doença refratária (crises recorrentes, com internações em CTI), sendo que na  última vez em que esteve internado, sofreu  três paradas cardíacas.

Assim, em razão de seu quadro clínico, foi prescrito a R.T.C. o medicamento KEPPRA (LEVETIRACETAM) 250mg, por tempo indeterminado, pois ele atua no controle de crises, causando a diminuição no número de internações do paciente.

O autor narra que o medicamento KEPPRA é importado da França e não é comercializado em farmácias nacionais e nem fornecido pelos órgãos públicos de saúde, além de seu  custo ser de aproximadamente R$ 1.350,00 cada caixa, sendo que seria necessário para seu tratamento o equivalente a três caixas por mês, o que somaria no total R$ 4.500,00.

Por não suportar bancar o valor do medicamento, o autor requer em juízo para que o réu lhe forneça 120 comprimidos mensais do medicamento KEPPRA 250mg, por tempo indeterminado, enquanto durar seu tratamento, observando sobre o possível aumento da dose diária do medicamento.

Em contestação, o Estado de Mato Grosso do Sul requer a improcedência do pedido, sustentando que há outros medicamentos que podem conter o mesmo efeito terapêutico do KEPPRA e que  tem por objetivo, racionalizar as compras de medicamentos. O réu também afirma que um bom gestor de saúde deve fazer uma seleção dos medicamentos e adquiri-lo, para evitar, assim, a falta de medicamentos.

O réu também relata que é de responsabilidade da administração pública a lista de medicamentos e a decisão sobre a melhor forma terapêutica para um paciente e para toda a população com base em estudos científicos de rigor metodológico e revisões sistemática. E, sobre a inclusão de um medicamento na lista, é feita a comparação de medicamentos que tenham finalidades semelhantes quanto a sua eficácia e custo comparativo, decidindo-se com base nas evidências científicas.

O Estado de Mato Grosso do Sul afirma que o medicamento requerido pelo autor não possui registro na ANVISA, o que torna sua comercialização ilegal em território nacional e narra que existe tratamento gratuito para epilepsia pela Casa de Saúde e que, por isso, não há necessidade do fornecimento do medicamento importado.

Sobre o fornecimento do medicamento, o réu também sustenta que a Secretaria de Saúde não está autorizada devido à Portaria SAS/MS nº 864/2002 (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Epilepsia Refratária) e à Legislação Sanitária Federal e que, caso for determinada a importação da medicação pelo Estado, o Judiciário estará forçando-o a infringir normas de vigilância sanitária, além de produzir um ônus nas contas públicas.

Para o juiz, “o perito que subscreve o laudo, concluí que foram esgotados os recursos terapêuticos convencionais para tratamento do autor, sendo o medicamento pleiteado a única solução viável para o tratamento. Conclui-se que doença é grave, com prognóstico bastante reservado em decorrência da piora progressiva apresentada e o tratamento convencional não está surtindo o resultado esperado”.

O magistrado também sustenta que “está comprovado que o quadro de saúde do autor é delicado, arrastando-se o seu sofrimento desde seus seis meses de vida, havendo indicação por especialista que acompanha o caso para o uso do medicamento pleiteado. Então, evidenciada a relação do pedido com a necessidade do autor, cumpre ao ente público providenciar a assistência postulada, isso porque em jogo se encontra um bem maior que tudo que foi alegado, que é o direito dessa criança à vida e à saúde”.

Assim, o juiz conclui que “é evidente o direito do autor de receber o medicamento necessário ao tratamento de sua enfermidade, haja vista que preleciona o art. 196 da Constituição Federal que a saúde é direito de todos e dever do Estado, pelo que o mesmo não pode esquivar-se de sua obrigação traçada constitucionalmente, inclusive sem citar de forma individualizada qualquer outro atendimento emergencial que impossibilite o cumprimento da prestação em comento”.

Desse modo, o juiz julgou procedente o pedido ajuizado por R.T.C. e condena o Estado de Mato Grosso do Sul a fornecer gratuitamente o medicamento  KEPPRA 250 mg pelo tempo necessário ao seu tratamento. Assim, o autor deverá semestralmente apresentar receita médica, para comprovar e garantir a real necessidade do uso do medicamento requerido.

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ABRALE ensina como conseguir medicamentos por ação judicial

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O artigo 196, da Constituição Federal, é claro: “A saúde é direito de todos e dever do Estado”. Mesmo assim, muitos pacientes de câncer têm de recorrer à Justiça para garantir o medicamento que salvará sua vida.

Isso acontece porque a rede pública de saúde nem sempre disponibiliza medicamentos como o Glivec, que custa cerca de R$ 7.000 e é usado no tratamento de leucemia.

Nesses casos, o tipo de ação judicial mais indicado é um Mandado de Segurança (MS) com pedido de liminar, segundo explicou Melina Servos Damilakos, do departamento jurídico da ABRALE (Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia), durante o 7º Encontro de Pacientes, em São Paulo, no último dia 26 de novembro, que reuniu mais de 50 pacientes. “O processo tende a ser rápido e, em mais ou menos 20 dias, o doente já pode obter o remédio caso a liminar seja concedida.”

“O MS é proposto no caso de ilegalidade praticada pelo poder público ou em caso de abuso de autoridade. E a recusa no fornecimento do medicamento representa uma ilegalidade porque a Constituição prevê o direito à vida. O Estado tem a obrigação de garantir medicamentos e exames necessários para a saúde de todo mundo”, completou o advogado Danilo Joaquim de Lima, do escritório Manhães Moreira, parceiro da ABRALE.

Além de exames comprobatórios, para propor a ação, o paciente deve ter em mãos também uma recusa por escrito do fornecimento do remédio pela rede pública. Esse foi justamente um dos problemas levantados pelos pacientes presentes no encontro: os órgãos públicos se negam a fornecer algo por escrito.
A advogada Fátima Baião, convidada da ABRALE no encontro, explicou como lidar com essas situações: “Normalmente, o funcionário tem medo de se comprometer, mas quem vai responder pela recusa não é ele, é o Estado. Tem que insistir, pressionar e exigir a recusa por escrito.”

Para responder a todas as perguntas da platéia bastante interessada, o tempo dedicado a explicações foi estendido. Uma das questões foi sobre o fornecimento de medicamento pelo convênio médico.

Quem tem convênio e precisa de remédios que são fornecidos pelo SUS precisa solicitar ao convênio e ao SUS. Caso os pedidos sejam negados, as duas recusas por escrito servem de base para uma ação judicial contra o Estado.

O paciente com câncer tem outros direitos assegurados por lei, como:

– Andamento judiciário prioritário: é concedido a todas as pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. Mesmo que não tenha essa idade, o paciente com câncer pode requerer o benefício por meio de seu advogado, pois tem uma expectativa de vida menor.
– Isenção de impostos: o paciente com câncer tem direito à isenção de Imposto de Renda nos rendimentos de aposentadoria, reforma e pensão. Além disso, ele pode solicitar a isenção de IPI, ICMS e IPVA na compra de veículos quando apresentar deficiência física nos membros superiores ou inferiores que o impeça de dirigir.
– Saque de FGTS e PIS/PASEP: o FGTS e o PIS PASEP pode ser sacado na Caixa Econômica Federal pelo paciente com câncer ou por aquele que tiver um dependente portador de câncer, mediante a apresentação dos documentos necessários.

A última liminar obtida pelos esforços da ABRALE foi no último dia 23 de novembro de 2004, em São Paulo, em um caso de paciente com leucemia que precisava do medicamento importado Mylotarg, de R$ 93 mil. Quando a ação foi proposta, a juíza indeferiu a liminar, dizendo que o Estado teria que ter um tempo para comparar preços. Os advogados recorreram e conseguiram a liminar. O paciente deve receber o medicamento nos próximos dias, após esperar três meses.

Em um único caso idêntico anterior, o juiz havia deferido a liminar logo em primeira instância e dado um prazo de dez dias para o fornecimento do remédio.

Desde o início do segundo semestre, a ABRALE propôs 77 ações e obteve 56 liminares (72,7%). Foram quatro processos suspensos e um concluído. Estão em andamento mais 20 ações. A ABRALE mantém um serviço de atendimento jurídico pelo telefone 0800 773 9973 (ligações gratuitas) e pelo portal www.abrale.org.br, onde está disponível uma lista de documentos necessários para uma ação judicial.

Para 2005, o departamento jurídico da ABRALE está selecionando novos temas que farão parte da programação do Encontro de Pacientes. Outra iniciativa é a elaboração de uma cartilha de direitos dos pacientes.

Sobre o Encontro de Pacientes

Organizado mensalmente pela ABRALE, o Encontro de Pacientes tem como objetivo colocar os pacientes de linfoma e leucemia em contato com renomados especialistas, sempre abordando um tema diferente. O tempo é dividido para beneficiar os pacientes. O especialista desenvolve o tema em 40 minutos e mais de uma hora fica à disposição de pacientes e familiares para esclarecimento de dúvidas. O último Encontro de Pacientes do ano já está marcado.

Sobre a ABRALE

A ABRALE é uma organização da sociedade civil sem fins lucrativos, com atuação nacional, fundada em setembro de 2002 por pacientes e familiares. A missão da associação é oferecer suporte a pacientes e mobilizar parceiros para que o melhor tratamento de linfoma e leucemia esteja disponível no país.

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Unimed é condenada a pagar mais de R$ 100 mil por negativa de cobertura

Farma Supply

Postado por Farma Supply. Extraído de: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará  – 09 de Março de 2011

A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar R$ 50 mil, a título de danos morais, para A.B.B., L.L.B. e B.G.. A empresa terá ainda que ressarcir os valores pagos em exames médicos e compra de materiais cirúrgicos, no total de R$ 50.166,73. A decisão é do juiz Carlos Rodrigues Feitosa, titular da 30ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua.

De acordo com os autos (nº 436189-18.2010.8.06.0001/0), no dia 27 de novembro de 2009, A.B.B. sofreu desmaio e foi levado ao Hospital da Unimed, onde recebeu o diagnóstico de labirintite aguda. O paciente procurou especialista, que solicitou vários exames. Só então foi diagnosticado que ele havia sofrido acidente vascular cerebral grave, necessitando com urgência de cirurgia de descompressão craniana.

No entanto, o segurado teve o custeio dos materiais para a realização do procedimento negado pela operadora. A família do paciente ficou obrigada a arcar com parte dos custos, desembolsando a quantia de R$ 6.533,73, paga por um dos autores da ação, B.G. (cunhado de A.B.B.).

Após a cirurgia, o paciente foi submetido a novos exames, que constataram problema cardiológico congênito, chamado “forame oval patente (FOP)”. Considerando a cobertura nacional do plano de saúde contratado e diante da gravidade do quadro clínico, A.B.B. optou por atendimento médico junto à rede credenciada de São Paulo.

Ele foi atendido por especialista, que recomendou a realização de “oclusão percutânea do FOP com prótese intracardíaca”, mas novamente foi negado pela Unimed, sob a justificativa de “não existir cobertura para o mesmo”. L.L.B., irmã do paciente, teve que arcar com os custos do procedimento cirúrgico, no valor de R$ 43.266,00, além de exames, no valor de R$ 367,00.

Na contestação, a Unimed alegou que “o plano não prevê a prestação de serviços de forma irrestrita e ilimitada e, dentre as limitações legalmente previstas, estaria o custeio de materiais e medicamentos importados não nacionalizados”.

Na decisão, o juiz considerou que “a autorização para um procedimento médico deve incluir os meios necessários para tal fim, sob pena de se tornar uma atitude inócua”. O magistrado ressaltou que a negativa de cobertura indevida acarreta, indiscutivelmente, dano material e moral indenizáveis.

“A situação informada nos autos deixa transparecer uma situação de constrangimento ímpar, colocando em risco a própria vida do paciente”, afirmou. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico da última quinta-feira (03/03).

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Plano de saúde privado deve fornecer medicamento

Farma Supply

Postado por Farma Supply. Extraído de: Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso  – 13 de Janeiro de 2012

O plano de saúde privado tem o dever de fornecer medicamento prescrito por médico cooperado para o usuário, principalmente se o tratamento estiver coberto pelo contrato e o remédio já estiver registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Este foi o entendimento da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que, por unanimidade, negou provimento à Apelação nº 74502/2011, impetrada pela cooperativa de trabalho médico Unimed Cuiabá contra decisão de Primeira Instância que obrigou a cooperativa a custear tratamento de uma paciente/cooperada no tratamento de câncer de mama.

Consta dos autos que a sentença recorrida julgou procedente os pedidos formulados pela cliente da Unimed Cuiabá, reconhecendo o dever da cooperativa de fornecer o medicamento necessário ao tratamento oncológico e declarou rescindido um empréstimo entabulado entre a Unimed Cuiabá e a cliente para custeio do medicamento, além de determinar a devolução à paciente do valor de R$10.280,30, gastos com a aquisição da primeira dose do remédio. Irresignada, a cooperativa interpôs apelação, sustentando, em sede preliminar, a ocorrência de cerceamento de defesa, posto que não lhe teria sido oportunizada a produção de prova pericial e testemunhal, de modo a ser provado aspectos inerentes ao medicamento, sua eficácia, impossibilidade de substituição, entre outros motivos.

O relator do recurso, desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, lembrou que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Passando a julgar o mérito da ação, o relator destacou que a recorrente afirmava que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos privados de assistência à saúde, veda o fornecimento de medicamento importado não nacionalizado, como o fármaco pretendido, podendo inclusive incorrer em infração administrativa caso o forneça. A Unimed disse ainda que o medicamento não seria insubstituível no tratamento, tampouco haveria prova cabal no sentido de que tal remédio conduziria o tratamento com melhores respostas, de forma segura e eficaz, assim como que o tratamento não seria de urgência ou emergência.

Entretanto, para o desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha, a matéria deve seguir a orientação dada pelo artigo 196 da Constituição Federal: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação , citou. Embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, considerou.

Para o relator, não resta dúvida de que o plano de saúde privado cobre o tratamento. O magistrado ressaltou trecho do contrato, que versa que entre os serviços complementares de diagnóstico e tratamento está a quimioterapia. Assim, se a cobertura contratada abrange o procedimento de quimioterapia, reputam-se incluídos todos os meios idôneos ao fim colimado, asseverou. O desembargador ressalta ainda que duas médicas que assistem a paciente indicam a utilização do medicamento para maior sucesso no tratamento, não podendo a operadora do plano de saúde pretender substituir os especialistas em oncologia na escolha da terapêutica mais adequada para o caso concreto, criticou. Como se não bastasse, o medicamento já se encontra registrado na ANVISA, conforme Resolução 3.380, de 26.10.2007, o que faz ruir a tese da apelante de que o medicamento não estaria coberto pelo plano de saúde ou de que estaria cometendo infração administrativa ao fornecê-lo, completou.

Já sobre a alegação da recorrente de que o contrato de plano de saúde seria diverso do contrato de adiantamento individual, na qual a apelada, na condição de médica cooperada, efetuou o empréstimo, o relator afirmou que verifica-se que o contrato de empréstimo foi realizado com a finalidade específica de aquisição do medicamento TYKERB 250, tendo a apelante o dever de fornecer a droga, não se justificando os efeitos do negócio jurídico entabulado.

O voto do relator foi acompanhado pelos demais integrantes da câmara julgadora, desembargadores Dirceu dos Santos (revisor) e Marcos Machado (vogal convocado).

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Plano de saúde que cobre cirurgia deve custear os acessórios necessários

Farma Supply

Postado por Farma Supply. Extraído de: Poder Judiciário de Santa Catarina  – 02 de Março de 2012

Se o plano de saúde cobre cirurgia de catarata, e o implante intraocular é parte indissociável desta, não se pode cogitar a exclusão de sua cobertura. Sob essa assertiva, a 5ª Câmara de Direito Civil do TJ manteve sentença da comarca de Blumenau, que condenou a Unimed do Estado de Santa Catarina – Federação Estadual das Cooperativas Médicas ao pagamento de R$ 4 mil em benefício de Dorvalina Motter do Nascimento.

A autora foi submetida a uma cirurgia de catarata em ambos os olhos. A Unimed autorizou a operação, mas negou a cobertura das próteses necessária ao procedimento. Dorvalina, então, teve que pagar pelas lentes. Em defesa, a cooperativa afirmou que não é obrigada a custear as próteses, sobretudo as importadas.

O procedimento foi indicado por profissional da medicina responsável, a fim de atender às necessidades inerentes ao tratamento do paciente, por isso desarrazoado conceber que a empresa negue a cobertura sob o argumento de que a prótese utilizada era não nacionalizada, anotou o relator da matéria, desembargador Jairo Fernandes Gonçalves. A votação foi unânime. (Ap. Cív. n. 2010.085883-5).

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Prótese importada, sem nacional idêntica, deve ser coberta pela Unimed

Farma Supply

Postado por Farma Supply, em 10 dezembro de 2012. Extraído de: Poder Judiciário de Santa Catarina  – 02 de Agosto de 2010

A 2ª Câmara de Direito Civil confirmou sentença da 3ª Vara Cível da Capital, e determinou que a Unimed (Cooperativa de Trabalho Médico) forneça uma prótese importada para a realização de cirurgia ortopédica em Valdelina Silva da Luz. A paciente ajuizou ação em 2008, ante a negativa da cooperativa, da qual é segurada, de fornecer o material com marca especificada, prescrito por seu médico.

Na apelação, a Unimed alegou ter agido com base no contrato assinado com Valdelina. O principal argumento foi de que a prótese indicada era importada, portanto excluída de cobertura, já que o plano de saúde permitia somente a utilização de prótese nacional. Assim, ponderou que a ausência de cobertura não se configurava abusiva, em face do fornecimento de material de origem nacional. Adiantou, ainda, que Valdelina poderia ter optado pela prótese importada e depois pleitear o reembolso do valor coberto pelo plano de saúde, o que seria atendido pela cooperativa.

Em seu voto, o relator, desembargador Nelson Schaefer Martins, observou que o contrato em discussão exclui expressamente da cobertura apenas próteses não ligadas ao ato cirúrgico. Já as próteses cirúrgicas são autorizadas com preferência às de fabricação nacional e registradas na Anvisa, somente sendo autorizadas as importadas se não houverem similares nacionais.

No caso da autora, ela sofre de dor lombar crônica em decorrência de espondilolistese ístmica, quadro que lhe garante a cobertura pelo plano. Para a cirurgia recomendada pelo médico, foi solicitada à Unimed autorização de internação e de cirurgia de revisão de artrodese lombo-sacra, com a utilização de material importado, negado apenas o fornecimento da prótese. Neste quadro, Schaefer reconheceu a necessidade de interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Assim, afirmou existirem provas suficientes de que a prótese importada, não autorizada pela Unimed, inclui-se entre as próteses cirúrgicas cobertas pelo plano de saúde. Isto porque ficou constatado que as próteses indicadas para a cirurgia da autora são nacionalizadas, isto é, são próteses estrangeiras importadas legalmente, devidamente registradas e autorizadas pela Anvisa. Há demonstração de que o material tem características específicas, incompatíveis com quaisquer outros materiais fornecidos pela Unimed, não podendo ser considerado similar, finalizou o relator. (Ap. Cív. n. 2010.026938-2)

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Juíza condena Unimed a pagar indenização por negar procedimento cirúrgico

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Postado por Farma Supply em, 10 dezembro de 2012. Extraído de: Tribunal de Justiça do Estado do Ceará  – 04 de Fevereiro de 2011

A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar R$ 20 mil, a título de indenização por danos morais, ao paciente F.F.L.M. A decisão, da juíza Nádia Maria Frota Pereira, respondendo pela 2ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico desta sexta-feira (04/02).

De acordo com os autos (46892-10.2009.8.06.001/0), F.F.L.M. sofreu obstrução de um vaso do coração no dia 22 de maio de 2009. Na emergência do hospital onde foi atendido, o cardiologista de plantão indicou a implantação de um stent farmacológico.

Porém, F.F.L.M., cliente do plano de saúde Multiplan Empresarial Especial há nove anos, teve o procedimento negado pela empresa. A Unimed alegou que o contrato de assistência à saúde firmado pelas partes não inclui o fornecimento de materiais importados não nacionalizados.

F.F.L.M., então, ajuizou pedido de antecipação de tutela, que foi deferido, na mesma data, pelo juiz Francisco Pedrosa Teixeira, titular da 2ª Vara Cível. O magistrado determinou que a Unimed fornecesse imediatamente o material, arcando, ainda, com todos os custos do ato cirúrgico.

Na ação, o autor pediu também indenização por danos morais, alegando ter sofrido grave constrangimento devido à conduta do plano de saúde. No mérito da ação, a juíza Nádia Maria Frota Pereira considerou “abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano a colocação de stent, principalmente quando este é indispensável ao sucesso do procedimento cirúrgico”.

A magistrada ressaltou, na sentença, que o stent farmacológico, indicado pelo médico, estava vinculado à realização do ato cirúrgico, “o que torna o seu fornecimento obrigatório por parte da promovida”.

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Tratamento com medicamento importado é direito do paciente

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O câncer é um dos maiores problemas da saúde pública mundial. O número de casos diagnosticados da doença cresce consideravelmente e, paralelo a isso, os estudos científicos para a cura definitiva são intensificados. Entre os tratamentos mais comuns estão cirurgia para remoção do tumor, radioterapia, quimioterapia e terapia biológica. No entanto, os planos de saúde se recusam a cobrir alguns deles quando o paciente depende de medicação importada.

Quanto mais moderno o tratamento, maior o problema com o plano. No caso de pacientes que dependem do uso da quimioterapia moderna, por exemplo, com a inovação tecnológica, alguns tratamentos são feitos com comprimidos de uso domiciliar e, na maioria das vezes, são importados, pois ainda não foram nacionalizados por questões burocráticas impostas pelo Governo. Aproveitando-se dessa forma de tratamento, os planos de saúde o consideram como um simples medicamento, e não como um tratamento complexo e, consequentemente, negam a respectiva cobertura.

A negativa é baseada na interpretação dada ao artigo 10, incisos V e VI da lei 9.656/98 (clique aqui), o qual afirma que estão excluídos da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; bem como nas definições do artigo 13, parágrafo único, incisos V e VI da Resolução Normativa 167 (clique aqui) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que diz que medicamentos importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência).

Se por um lado o paciente tem a chance de ter um tratamento mais eficaz e menos invasivo, pelo outro se depara com a negativa do convênio em cobrir o tratamento. Colaborando para o agravamento da situação, em março de 2010 o CNJ editou uma recomendação aos Tribunais de Justiça dos Estados e Tribunais Regionais Federais (Recomendação 31 – clique aqui – de 30/03/2010) para que adotassem algumas medidas na solução dos conflitos envolvendo a assistência à saúde. Uma dessas medidas direciona os Tribunais a evitarem autorizar o fornecimento de medicamentos ainda não registrados pela ANVISA, ou em fase experimental, com ressalva às exceções expressamente previstas em lei.Vale ressaltar que não é só no tratamento do câncer que isso ocorre. Também se vê com certa frequência negativa de custeio de medicamentos importados destinados ao tratamento de outras doenças como a esclerose múltipla, por exemplo. Esta posição deve ser avaliada com bastante cautela se considerarmos que hoje a medicina avança rapidamente, com a criação de drogas e tratamentos inovadores que nem sempre são acompanhados pelas regras impostas pelo Governo para o controle e a comercialização.

As novas técnicas de tratamento são disponibilizadas no intuito de diminuir o sofrimento dos pacientes e possibilitar mais chances de sobrevida e é por isso que entendemos que os planos de saúde têm a obrigação de colocar à disposição dos pacientes todos os meios mais modernos e eficazes de tratamento, sob pena de impedir a preservação da saúde, que é justamente o objeto do contrato de assistência.

A negativa para o custeio do medicamento importado com base nas normas e recomendação acima mencionadas, somente poderia ser aceita se este não tivesse qualquer base científica, ou fosse realmente experimental, ou seja, não aprovado pela comunidade nem pela literatura médica, como os tratamentos à base de florais, cromoterapia, entre outros.

Todavia não é o que ocorre. Geralmente o medicamento é amplamente reconhecido pela área médica mundial, mas como no Brasil o processo de aprovação e incorporação é muito lento, demora para ser nacionalizado e disponibilizado aos pacientes. Ora, se o medicamento importado se apresenta como o único capaz de curar determinada doença prevista contratualmente e é reconhecido pela área médica, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento com esse medicamento.

Não é raro o paciente ter o tratamento negado pelo seu plano de saúde, mesmo quando o medicamento importado já foi aprovado pela ANVISA e apenas não foi disponibilizado no mercado. Isso acontece em razão da demora no cumprimento de questões de simples solução, tais como a fixação de um preço, a realização de inspeções de fábricas, a desburocratização da documentação exigida, dentre outros. É o caso do Tysabri, por exemplo, medicação utilizada para o tratamento da esclerose múltipla.

Felizmente, baseando-se no Código de Defesa do Consumidor, o Poder Judiciário tem repelido a conduta praticada pelas operadoras de saúde no sentido de obrigá-las a arcar com o tratamento prescrito mesmo a base de medicação importada, sempre que comprovado pelo médico que o tratamento é eficaz e o único capaz de curar a moléstia.

Portanto, uma vez que o tratamento com medicamento importado foi prescrito por médico especialista, a responsabilidade pelos custos é do plano de saúde, independentemente de ele ser importado. Entendimento contrário levaria o consumidor a deixar de experimentar os benefícios trazidos pelo avanço da medicina em prol de sua saúde, o que não se permite sob a alegação de que ainda não consta do rol dos medicamentos registrados pela ANVISA.

Admitir tal alegação nos levaria à conclusão de que demorados trâmites administrativos pelos órgãos governamentais se sobrepõe ao direito à vida, o que é inaceitável. O paciente que se sentir privado de seguir com o seu tratamento deve continuar lutando por os seus direitos.

Plano de saúde deve cobrir tratamento experimental

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A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a Sul América Companhia de Seguros a custear tratamento de gastroparesia grave feito por uma associada com aplicações de botox (toxina botulínica), considerado tratamento experimental. Com base na Lei 9.656/1998, a empresa recorreu à Justiça contra decisão que mandou pagar o tratamento sob a alegação de que se trata de prática experimental. Alegou também que uma cláusula do contrato assinado pela associada veda a cobertura de tratamento experimental.

O plano de saúde só juntou aos autos cópia do contrato padrão, no qual o Tribunal não identificou nenhuma cláusula restritiva à cobertura de tratamento experimental. A cláusula indicada pela empresa se limitava a ressalvar a possibilidade de recusa de atendimento a “pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem às Condições Gerais deste seguro”. Quanto à alegação de que a negativa à cobertura de tratamento experimental estaria contida no inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998, o desembargador relator, Grava Brasil, esclareceu que o intuito desse dispositivo legal é estabelecer restrições de cobertura mínima para as seguradoras, e não “mitigar as obrigações eventualmente já assumidas pelas prestadoras de planos de saúde”.

A redação do inciso I, artigo 10, da Lei 9.656/1998 é a seguinte: “É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 12 desta Lei, exceto: I – tratamento clínico ou cirúrgico experimental”.

Além de não reconhecer o caráter experimental do tratamento devido à falta de provas, o Tribunal declarou que a natureza e o fim social do contrato é a saúde do segurado, e que assim sendo, como o tratamento teve sucesso, deve ser custeado pela Sul America. Por outro lado, a decisão não concedeu o pedido de indenização por danos morais, pois a empresa não impediu a realização do tratamento, mas tão somente adiou o mesmo. Segundo o relator, “a consternação e o sofrimento invocados pela apelada advém como consequência natural e previsível da situação, considerando a debilidade de seu estado de saúde”. Além disso, a empresa teria sido razoável, pois a demora se deu por interpretação do contrato e da lei.

O revisor, desembargador Piva Rodrigues, discordou desse ponto e se manifestou a favor da condenação por danos morais. Seu voto ainda não foi publicado. O advogado da autora, Carlo Frederico Muller, espera alterar essa parte da decisão em sede de Embargos Infringentes, ainda a serem apresentados. Segundo o advogado, o dano moral existe porque a autora poderia ter sofrido menos os efeitos da doença se a autorização para a cobertura tivesse sido dada como a lei manda, já que além de esperar, teve que lidar com o medo da não cobertura. Segundo o advogado, não só a vida deve ser protegida, mas também a dignidade e o direito à busca da felicidade. Nesse sentido, “a não condenação da empresa pelos danos morais foi contra a jurisprudência e o que a legislação busca, inclusive com leis futuras, como a Proposta de Emenda Constitucional 513/10 em que a felicidade é considerada objetivo do Estado e busca de todos”.

Com relação à não apresentação do contrato original, Muller explica que as empresas de plano de saúde não costumam mostrar os contratos assinados em processos judiciais porque não os possuem. “São contratos leoninos e de adesão, que na maioria das vezes os clientes nem lêem antes de aderir. Neles existem cláusula abusivas em que as empresas tentam se livrar das responsabilidades, mas não são discutidas antes da contratação“, disse.

Além de não provar que o tratamento era experimental, o plano de saúde não provou o mais importante, explica o advogado: que o tratamento não seria eficaz. Foi feita uma primeira aplicação de botox, e após comprovado o efeito positivo no organismo da paciente, o médico particular receitou o tratamento. “Não há nada mais absurdo do que negar a cobertura porque o tratamento é experimental, 90% das curas foram descobertas mediante tratamentos desse tipo”, defende Muller. O advogado explicou, ainda, que empresas da área de saúde assumem para si uma função do Estado, e que, portanto, devem arcar com as responsabilidades e riscos da mesma, até porque “quanto maior o lucro, maior o risco, e entre o lucro e a vida, prevalece a vida” finalizou.

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